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名医访谈

肖和平教授谈结核病防治新进展

发布时间:2015-06-08 来源:医生社区 作者:石婷 浏览量:564


专家简介:肖和平,男,主任医师,同济大学教授、博士研究生导师,中国科学院上海巴斯德研究所客座教授,享受国务院政府特殊津贴。1976年毕业于上海第一医学院医学系,1981年在四川外国语学院研修。是西藏自治区结核病防治研究所和西藏自治区结核病防治网的创始人。现任上海市肺科医院结核病临床研究中心主任,兼中华医学会结核病学分会前任主委、上海市医学会结核病学专科分会主任委员、中国防痨协会常务理事、中华预防医学会名誉理事、上海市防痨协会副理事长、中华结核和呼吸杂志和中国防痨杂志副总编。

从医30年来,撰写论文120余篇、专著和译著7部,执笔撰写、出版国家级技术指南3项(非结核分枝杆菌病诊断与处理指南、耐药结核病化学治疗指南等)。主持并完成国际合作项目3项、国家科技重大专项十一五研究课题1项和中国全球基金结核病项目实施性研究项目1项。先后三次获省部级科技进步奖和上海医学科技奖2项,申请国家专利1项。目前正在主持的科研项目主要有国家科技重大专项十二五研究课题1项。


医生社区:结核病属于一种全球性传染病,严重威胁着人类健康。您作为结核病方面的专家,请您介绍一下我国结核病的现状。在治疗方面,有没有新进展?


肖和平教授:经过这些年多方面的努力,相比过去而言,有了很大改善,主要体现在以下三个方面:一是发病率,从1990年至今,结核病发病率基本上以每年3.4%的比率下降;二是涂阳患病率,大概降了50%;三是结核病死亡率,下降了80%。上述数据说明我国结核病控制成效显著,也为全世界结核病疫情的下降做出了重要的贡献。

而就其治疗进展而言,目前,全世界都在开展结核病治疗相关的研究:一方面是新药研究,这一点我会在后续内容中讲到。而另一方面则是缩短治疗疗程的研究。病人治疗时间过长导致依从性很差,以美国为首的科学家们展开了一系列缩短疗程的方案,但截至目前,至少已经有三个缩短初治治疗疗程的方案宣告失败。

总而言之,当前,全世界在治疗结核病方面尚未研究出超出(或者说是优于)原来国际上制定的标准化治疗方案。我也尝试着进行这方面的研究,还在研究中,至于能否缩短结核病化疗时间、提高疗效,尚不能下结论。


医生社区:您刚刚有提及到美国方面有三个方案宣告失败,那么据您了解,它们失败的原因可能会是什么?


肖和平教授:从目前来看,缩短疗程方案失败,可能还是与结核菌本身有关,它属于一种十分顽固的细菌,在接触药物之后会呈现出“假死”状态,药物治疗可能毫无作用。需要持续相当长的一段时间,不间断地服用药物以杀死体内残留的结核菌。在上述失败方案中,没有一种药物可以超过利福平对结核菌的杀菌效果,在这样的药物配备条件下,过早停用抗结核药物恐怕是其中的主要原因。

早在结核病化学治疗开始之初,治疗初治和复治结核病至少需要花费2年的时间,后来逐渐缩减为18个月、1年,直至新药利福平的出现,进一步缩短至8个月和6个月。就当前实际情况来看,尚难以在现有标准初治和复治结核病化学治疗方案的基础上取得新突破。


医生社区:临床上,一部分肺结核患者的临床表现为高热,常被视作感冒治疗而延误就诊。那么,请您谈一下,要怎样才能做到肺结核的早期发现?需要进行哪些相关检查?高危人群又有哪些?


肖和平教授:由结核病引起的高热,首先要警惕血行播散性肺结核以及结核性脑膜炎等重症肺结核和肺外结核病。但是,绝大多数的结核病发生比较隐匿,往往在不知不觉中起病,有时候根本感觉不到。所以,有不少人以为是感冒,觉得扛一扛就过去了,结果最后发现是结核病,因此而导致了结核病诊断和治疗的延误。此外,大约有25%左右的结核病人可以自愈,若干年后体检发现曾经患过结核病。

需要引起人们注意的是不要忽视典型的结核病症状,例如原因不明的逐渐消瘦、常感疲乏无力、食欲减退、消化不良、低热(常在午后)、面色潮红、盗汗以及女性不明原因的月经不调、不孕等等。

此外,结核病中,属肺结核常见,多有呼吸道症状。主要表现为咳嗽、咳痰或痰中带血等等。一旦出现咳嗽咳痰两个礼拜、抗炎治疗无效果的情况,应当引起特别注意,及时去医院就诊,排除肺结核。

一旦发现上述症状,必要的检查有助于早期确诊结核病,尤其是具有传染性的肺结核,如痰涂片查结核菌、胸部X线检查(透视或拍X光片)等。痰涂片查结核菌和胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法之一,简便易行。

以下人群具有发生结核病的高风险,应予以重点关注:

(1)肺结核患者密切接触者。

(2)艾滋病、糖尿病和矽肺患者。

(3)长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的患者。

(4)结核菌素试验强阳性的5岁以下儿童和老年人。


医生社区:您之前讲到我国在控制结核病的发病率、患病率以及死亡率方面成效显著,那么,目前结核病的防治还存在哪些难点呢?


肖和平教授:总体上讲,还有“三座大山”压在我们头上。

第一、耐药结核病的流行:尤其是耐多药的问题。结核菌“战斗力”很强。上世纪末出现了耐多药结核病,本世纪初又出现了广泛耐药结核病,结核病似乎又回到了无药可治的年代。耐多药结核病和广泛耐药结核病是两种新型的结核病耐药类型,过去都未曾发现,当然这也与我们当前的检测技术手段提高有关。另外一点就是此类疾病确实比以前多了,治不好者还会到处传播,造成的危害很大。

第二、艾滋病合并结核病:就艾滋病而言,此类患者对于家庭、单位、社会等都是保密的。但是忽略了一点,在保护病人的隐私的同时,可能会伤害健康人群和其他人群(包括结核病患者)。他们之间的相互接触,在缺乏保护意识的情况下(即不知道对方患有传染性疾病),不仅健康人群和其他人群会感染艾滋病病毒,艾滋病患者自身也可能会受到伤害。如与传染性肺结核病人接触,很容易感染结核菌而发病,而且死亡率高。艾滋病合并结核病患者的死亡多数是因为结核病所致。这是一个恶性循坏,无论艾滋病还是结核病,它们的发病机制都是因为免疫力低下。

第三、流动人口的问题:以往相关调查显示,深圳结核病疫情基本上就被流动人口所左右,也就是说控制了流动人口的结核病疫情就相当于控制了结核病的疫情;就当前上海而言,流动人口和常住人口的结核病患者大概各占一半;由此可见,流动人口对城市结核病疫情的影响是客观存在的。流动人口大多居无定所,到处流动,卫生条件、营养状况相对差,劳动强度则比较大,再加上卫生常识的匮乏,使得这类人群很容易感染结核菌而发病。发病后因种种因素而不易于管理,治疗率相对低。此外,由于流动而导致传播的风险明显加大。

我亲眼见过这样一个实例,有28位打工的小姑娘居住在1套2室1厅的出租房,考虑到安全因素,门窗常时关闭。倘若其中有人患了肺结核,其后果可想而知。

对于医务人员而言,如何去管理这类患者也存在很大的困难。假设一个流动人口患上了结核病,我们需要报卡(填写结核病传染病报告卡),通知他所在单位、居住地。这时候就有可能出现这样的情况,即患者会选择虚假信息或者阻挠我们的管理工作。因为现实可能是,当老板知道后,患者存在被辞退的风险。如何管理,是一个很大的问题。


医生社区:流动人口方面确实不好管理,您在这方面有哪些经验呢?


肖和平教授:我的经验就是呼吁社会不要歧视他们,这些患者绝大多数生活在社会最底层,当然也不乏知识分子,他们都害怕遭受社会歧视。整体上来说,当前社会对于结核病的认识不足。一旦有一个人得了结核病,其他人都避而远之。当然其中一个原因是大家的自我保护意识,但是过强的保护意识有意无意就形成了社会歧视。曾经患过结核病的人在治愈后找工作都比较困难,实际上他们已经不是病人,更没有传染性。这就需要大力宣传结核病的相关知识,提高人群意识,理性看待结核病。


医生社区:此外,据我们了解,您对于耐药结核病还开展了较多的学术研究,能否谈一谈其进展情况?


肖和平教授:我和我的团队近些年在耐药结核病的防治工作上进行了不懈的努力。

(1)撰写了我国第一部耐药结核病化学治疗指南。上海市自2011年起以《耐药结核病化学治疗指南(2009年)》为指导,首次在国内开展了以专家组集体讨论为基础的耐多药肺结核病规范化治疗模式。初步结果显示,上海市2011-2013年诊治的耐多药肺结核病患者满2年疗程治疗成功率达51.1%,与国际平均水平相当,提前2年达到了国务院《全国结核病防治规划(2011-2015年)》提出的相关防治目标。

(2)对现有的可用于耐药结核病化学治疗药物(包括对氨基水杨酸异烟肼、利福布汀、氯法齐明、利奈唑胺、三种注射用抗结核药物和氧氟沙星)的抗菌活性、耐药和交叉耐药、疗效及安全性分析的一系列研究。改进了国内耐药结核病化学治疗的方案。

(3)参与了抗结核新药贝达喹啉和德拉马尼治疗耐多药结核病和广泛耐药结核病的有效性和安全性的国际多中心临床研究,为抗结核新药的临床应用做出了贡献。

(4)对WHO抗结核药物的五组分类提出的调整意见,即在第1组一线口服抗结核药物中增加利福喷丁的意见被WHO《耐药结核病规划管理指南(2014年更新版)》采纳。


医生社区:医生社区面向的对象除了基层医生和年轻医生之外,还有众多的医学生,您能否为我们介绍一下当前结核病学科的人员配备现状?


肖和平教授:整体上来讲,全国结核病专业的整体形势不容乐观,简单来说就是结核后继“乏”人,人力资源不足。我曾经通过医学会组织过相关调研,结果显示,结核病专业人员对于本专业岗位的满意度比较低,甚至不愿意从事该工作。其中原因很多,待遇低、忽视结核专业的人才建设及硬件设施的配置是主要原因。

上海市肺科医院在这方面是做得比较好的。最开始该院的结核病学科也存在人员匮乏的情况。这些年来,医院从多方面做了努力:第一,在硬件设施上不差于其它科室;第二,给予政策扶持,尽量引导,宣传鼓励,并适当放宽招聘条件;第三,适当增加结核病专业人员的风险补贴。

如今上海市肺科医院结核病临床研究中心是上海市结核病重点学科建设单位和上海市结核病(肺)重点实验室所在单位。现有高级职称者32名,其中博导3名、硕导5名。中心拥有国家中组部千人计划、长江学者特聘教授、国家杰出青年、上海市启明星计划、浦江人才计划以及国务院政府特贴专家、中华医学会结核病学分会主委、中华结核和呼吸杂志副主编、中国防痨杂志副主编等各类人才和学科带头人,有多名专家成为国家863、973、自然科学基金、国家新药评审中心的评委。这些都得益于医院的政策扶持。结核病学科的发展需要引起政府以及单位的重视。


医生社区:作为肺科医院结核病临床研究中心主任,请您谈一谈结核病学科未来的发展方向。


肖和平教授:学术乃立足之本,需要进一步加强学术方面的建设。总体上,一般水平已经上去了,但在关键性问题上要有突破。将来学科建设注重创新点或突破点,比如引入学科带头人制度、开展亚学科建设等。我们已经成立了三个亚学科,包括了鉴别诊断、介入治疗、非结核分枝杆菌病、肺外结核还有耐药结核病等几个专业角度,希望能有新的突破。

当然,它们并不是一个个独立的个体。在此基础上还要将基础研究、临床研究等有机结合在一起,临床研究需要基础研究的支持,而基础研究来源于临床问题,需要临床研究的验证,二者不可分割开来。我们之所以建设一个结核病临床研究中心,就是希望以此作为一个桥梁,逐渐形成结核病的多学科联合模式(MDT)。

文章作者:石婷

编辑:许杭

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清风明月于2015-06-09 11:31 评论说:
肖教授及其团队撰写了我国第一部耐药结核病化学治疗指南。
Dream于2015-06-08 16:17 评论说:
肖教授在防治结核病上经验丰富